近日，安徽芜湖经济技术开发区公布《经开区朱家桥厂二期曝气沉砂池反吊膜改造维修工程“8·1”一般淹溺事故调查报告》，事故造成1人死亡，直接经济损失120余万元。
2023年8月1日7时15分左右，位于芜湖市长江北路201号朱家桥污水处理厂内，安徽卓航机电设备安装有限公司的一名工人在曝气沉砂池作业时发生一起淹溺事故，造成1人死亡，直接经济损失120余万元。
经事故调查组认定，该起事故是一起因擅自进入整改停工区域、违反操作规程造成的一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况
(一)事故发生单位及相关单位概况
建设单位：芜湖市三峡一期水环境综合治理有限责任公司
(以下简称三峡一期公司),成立于2019年07月04日，注册地位于安徽省芜湖市镜湖区香榭大院6栋1单元102室，统一社会信用代码为91340200MA2TWE4F82,法定代表人为张浩。经营范围包括污水处理厂及配套雨污管网和泵站建设、运营、维护及有关水环境系统综合治理工程规划、勘察设计、建设、运营管理等。
总包单位：中铁四局集团市政工程有限公司(以下简称中铁四局市政公司),成立于2016年08月23日，注册地位于阜阳市颍东区东湖路与涡阳南路交叉口东北角，统一社会信用代码为91340100MA2NO1B98D,法定代表人为王长贵。经营范围包括许可项目：建设工程施工；城市生活垃圾经营性服务；公路管理与养护；建设工程设计等。
分包单位：安徽卓航机电设备安装有限公司(以下简称卓航公司),成立于2022年05月21日，注册地位于安徽省芜湖市镜湖区九华中路利达新苑321-16号门面房，统一社会信用代码为91340202MA8P2FKK7G,法定代表人为朱琳，总经理为徐龙。经营范围包括一般项目：普通机械设备安装服务；园林绿化工程施工；土石方工程施工；金属门窗工程施工；市政设施管理；劳务服务(不含劳务派遣):建设工程施工；房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包等。
(二)项目建设情况
三峡一期公司于2023年5月25日与中铁四局市政公司签订《朱家桥厂二期曝气沉砂池反吊膜改造维修协议书》,将此项目发包给中铁四局市政公司，三峡一期公司提供改造维修所需材料，双方签订了安全生产管理协议，约定了双方的安全管理职责。
中铁四局市政公司于2023年7月1日和卓航公司签订《朱家桥厂二期曝气沉砂池反吊膜改造维修协议》,将此项目分包给卓航公司，双方签订了安全管理协议，约定了双方的安全管理职责。
(三)事故发生相关单位安全管理情况
三峡一期公司成立了以法定代表人为主任的安全生产委员会，制定了安全生产责任制，明确了各部门安全职责。
中铁四局市政公司成立了朱家桥污水处理厂改造维修项目工作组，任命段寒涛为工作组组长，组员为张凯、刘海申、熊昊。张凯负责作业现场人员统一管理，刘海申负责项目技术管理，熊昊负责项目安全、质量管理。维修项目工作组制作了《施工安全技术交底书》且和卓航公司员工进行了安全技术交底，专项施工方案已报备给三峡一期公司且审核通过。工作组组长段寒涛长期不在该项目上，安全管理职责履行不到位。中铁四局市政公司2023年7月31日的施工安全日志表明“二期曝气沉砂池无临边防护，安全绳被拆除，要求暂停二期曝气沉砂池作业活动”,并向卓航公司下达了二期曝气沉砂池局部停工的通知。
卓航公司成立朱家桥污水厂工程项目经理部，任命总经理徐龙为项目负责人，方毅为安全员。卓航公司于2023年7月23日和死者张正宇签订了《劳务合同》,张正宇为普工，主要从事材料和工具整理、搬运等，属反吊膜安装班组，班组长为苏海艳。卓航公司在收到二期曝气沉砂池局部停工的通知后停止了施工，但在整改期间对二期曝气沉砂池封闭管理不到位，未采取有效措施禁止人员进入二期曝气沉砂池。
(四)事故发生经过
8月1日6时30分，卓航公司准备进行二期生物池反吊膜改造维修作业，当天主要工作内容为二期生物池的钢材组装。张正宇因前一天在二期曝气沉砂池作业，作业工具钻落在二期曝气沉砂池的平台走道上，随即去取。7点10分左右作业班组长苏海艳发现张正宇在二期曝气沉砂池西北角走道板上，因二期曝气沉砂池已停止施工，班组长苏海艳随即安排人员去二期曝气沉砂池叫张正宇下来。7点15分左右班组人员未在二期曝气沉砂池看到张正宇，随后打其电话发现张正宇电话关机。直至下午14点30分左右，在二期生物池东北侧池内(曝气池和生物池连通管进水口附近)发现张正宇并送至皖南医学院第二附属医院进行抢救。
(五)事故现场情况
事故发生地位于芜湖长江北路201号的朱家桥污水处理厂二期曝气沉砂池内，该曝气沉砂池长76.7米、宽12.7米，深5.45米，曝气沉砂池靠近西侧有1条宽度为1.2米的平台走道。
曝气沉砂池西北角处的反吊膜被打开一角，在距此一角约0.3米处的平台走道上有一钻。
(六)人员伤亡和直接经济损失情况
事故造成1人死亡，死者张正宇，男，1977年1月20日生，现年46周岁，身份证号为342**************0,安徽省太和县双浮镇****号。
根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-1986),经事故调查组核定，该起事故的直接经济损失约120万元。
二、事故应急处置情况
(一)事故信息接报及响应情况
7点15分左右，因未找到张正宇，苏海艳将情况汇报给中铁四局市政公司熊昊，熊昊便汇报给中铁四局市政公司张凯。
7点20分左右，张凯到达现场，了解情况后于7点30分左右电话汇报给中铁四局市政公司工作组组长段寒涛。
7点40分左右，苏海艳带领人员在二期曝气沉砂池北侧出水渠西北角发现已覆盖的反吊膜膜布被打开一角。苏海艳便通知了正在二期生物池上进行安全监护的安全员方毅，同时电话汇报给卓航公司项目负责人徐龙。
8点10分左右，卓航公司项目负责人徐龙到达现场带队搜救人员。
12点30分左右中铁四局市政公司段寒涛到达现场指导救援工作。
16点52分卓航公司拨打110报警电话。接到报告后，经开区管委会领导及应急局负责同志，迅速赶到事故现场，了解事故发生情况并组织开展事故调查和指导事故善后处理工作。
(二)事故现场应急处置情况
8点10分左右，卓航公司项目负责人徐龙到达现场，带队安排人员在对曝气池以及北侧出水渠平台上使用竹篙对水下进行搜寻。同时安排人在厂区内池子周边继续寻找。
9点20分左右，徐龙开始联系专业人员进场帮忙寻找，10点左右专业人员到达现场后打开曝气沉砂池已覆盖的反吊膜使用绳索栓上自制铁钩对水下进行探寻。因池中为污水，水下能见度几乎为零，专业潜水员未能下水搜寻，因此还是在平台走道板上使用竹篙、铁钩等工具对水下进行拉网式排查。
12点30分左右中铁四局市政公司段寒涛到达现场，协助徐龙安排现场，将现场搜寻人员分成3个小组，分别在厂内明渠周边、二期生物池、二期曝气沉砂池三个地点进行搜寻。
14点30分左右，徐龙带领的一组人在二期生物池东北侧池内(曝气池和生物池连通管进水口附近)使用铁钩排查时发现张正宇，发现后第一时间送至皖南医学院第二附属医院进行抢救。
(三)医疗救治和善后情况
张正宇被送至医院后经确认死亡，《法医现场勘验情况通知书》中显示死亡原因为溺死。
事故发生后，卓航公司成立事故善后处理组，安抚死者家属、协商赔偿事宜。经多次沟通协商、调解，双方于8月2日签订《人身意外赔偿协议书》,善后处理完成。
三、事故原因分析
鉴于事发现场无视频监控，结合询问调查和专家综合分析，推断该起事故的直接原因是：张正宇擅自进入整改区域取操作工具，违反操作规程未佩戴安全带不慎坠落至二期曝气沉砂池内淹溺致死。
(一)落水点分析
1.事发当天二期生物池上有人员作业，现场作业人员未发现有人落水；
2.二期曝气沉砂池(总长76.7米)靠近西侧有1条宽度为1.2米的平台走道，靠近走道边缘池内约1.2米处为实体隔墙(总长68.2米)分隔池体，中间部位池面设有盖板，如人员在平台走道其他位置落水，只会落入曝气沉砂池西侧较小的池体内(与其他部分有实体隔墙)(如下图所示);
3.事发当天二期曝气沉砂池西北角已覆盖的反吊膜膜布被打开一角；此西北角属于曝气沉砂池北池出水口且无实体隔墙。
4.二期曝气沉砂池在污水处理工艺上属于二期生物池的前道工序，并且水体流动为单向。二期曝气沉砂池在整个污水处理工艺上属于第二道工序，第一道工序为进水泵房，泵房有高速旋转的叶轮，人员无法进入。
5.二期曝气沉砂池和生物池均分为南池和北池，南北池并不相通，死者在位于生物池北池被打捞上来，故只能在曝气沉砂池北池落水。
综上所述，将落水点位置的判定为二期曝气沉砂池西北角已覆盖的反吊膜膜布被打开一角的位置。
(二)打捞点分析
朱家桥污水处理厂污水处理工艺为污水经过二期曝气沉砂池后通过1跟管径为DN1200(内径为1.2米)的连通管道流往二期生物池，具备落水者在二期曝气沉砂池落水后随水流流向二期生物池的条件。
(三)直接原因分析
1、二期曝气沉砂池为停工整改区域，而张正宇擅自进入该区域取操作工具；
2、张正宇违反施工安全技术交底书中的要求，该交底书明确要求“人员在池顶走道上作业时，在膜骨架立柱上每两跨拉设生命线，人员穿戴安全带，且将安全绳系挂在生命线上。而张正宇并未穿戴安全带便前往曝气沉砂池走道。
(四)间接原因
卓航公司对员工的安全培训教育和督促从业人员严格执行安全操作规程不到位；对整改区域的安全管理不到位；隐患排查治理不到位。
中铁四局市政公司对卓航公司的安全生产工作统一协调、管理不到位。
四、对有关责任人员和责任单位的处理建议
(一)对直接责任人的认定和处理建议
张正宇，安全防范意识不强，违铁四局市政公司《施工安全技术交底书》第5.3项的规定。违反《安全生产法》第五十七条“的规定，对事故发生负直接责任。鉴于张正宇在事故中死亡，建议不予追究责任。
(二)对责任单位的认定和处理建议
卓航公司，落实企业安全生产主体责任不到位，对员工的安全培训教育和督促从业人员严格执行安全操作规程不到位，违反《安全生产法》第二十八条第二款的规定，未采取措施消除事故隐患，违反《安全生产法》第四十一条第二款的规定，对事故发生负有责任。依据《安全生产法》第一百一十四条第(一)项的规定，建议对其处四十万元的罚款。
中铁四局市政公司，对卓航公司的安全生产工作统一协调、管理不到位，违反《安全生产法》第四十九条第二款的规定，依据《安全生产法》第一百零三条第二款””的规定，建议对其处四万元的罚款。
(三)对相关责任人的认定和处理建议
1.徐龙，卓航公司主要负责人兼项目经理，履行安全生产职责不到位，未及时消除生产安全事故隐患，违反《安全生产法》第二十一条第(五)项的规定，对事故发生负领导责任。依据《安全生产法》第九十五条第(一)项”的规定，建议对其处2022年年收入40%的罚款。
2.段寒涛，中铁四局市政公司项目工作组组长，未对卓航公司的安全生产工作统一协调、管理，违反《安全生产法》第四十九条第二款的规定，对事故发生负有管理责任，依据《安全生产法》第一百零三条第二款的规定，建议对其处一万元罚款。
3.张凯，中铁四局市政公司项目工作组组员，对卓航公司的安全生产工作统一协调、管理不到位，违反《安全生产法》第四十九条第二款的规定，对事故发生负有管理责任，依据《安全生产法》第一百零三条第二款的规定，建议对其处八千元罚款。
五、事故主要教训
(一)卓航公司落实企业安全生产主体责任不到位，对劳动者的安全生产教育和培训不足，生产安全事故隐患排查治理不到位。
(二)中铁四局市政公司对承包单位的安全生产工作统一协调、管理不到位。
(三)芜湖市住建局排水管理处落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”要求不到位，对污水处理行业安全监管力度不够。
六、事故整改和防范措施
(一)卓航公司要认真落实企业安全生产主体责任，加强对劳动者的安全生产教育和培训，吸取事故教训，研究制订并落实事故防范及整改措施，督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，加大巡查自查力度，及时发现并积极消除事故隐患，防范事故发生。
(二)中铁四局市政公司要强化对承包单位的安全生产工作统一协调和管理，加大对承包单位的安全巡查力度，及时发现存在的安全隐患并积极督促承包单位整改。
(三)芜湖市住建局排水管理处要认真吸取此次事故教训，以案为鉴、举一反三，进一步落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求；加大污水处理行业安全监管力度，做到污水处理领域全环节、全要素、全覆盖监管，不留监管盲区和死角。指导督促污水处理企业严格落实安全生产主体责任，及时有效整改事故隐患；依法依规打击安全生产违法、违规行为。（来源：芜湖经济技术开发区；有删减）
